名称（全称）

填表日期

企业注册地址

法定代表人

企业联系人

手机

办公电话

职务

所属行业

企业员工总数

主营业务

公司成立时间

企业性质

□ 民营         □中外合资企业　

□外商独资企业       其他：

是否是高新技术企业

是/否

注册资本

     万元

股东人数

公司主要股东

股东名称

股权数额（投资额）

比例

所有权性质

主要产品

（按销售收入大小排序）

产品名称

产品用途

销售收入（万元）

2012年

2011年

2013年1-6月

财务状况

（万元）

2011年

2012年

2013年1-6月

总资产

净资产

总收入

净利润

经营活动净现金流量

研发费用

是否经过审计

产品市场潜力、优势及在全国（或全省）市场占有率

核心技术基本情况

及

市场潜力

企业主要竞争优势

和

核心竞争力

拥有专利的数量、

名称

已合作银行

拟合作银行

资金需求

（资金需求数量、用途、融资的方式、资金使用的效益分析）

资金需求数量：

可接受的融资方式：    □ 借款      □ 发债券      □ 股权性融资      其他：

可接受的保证方式：   □ 资产抵押    □ 企业担保    □ 担保机构担保                                     □专利商标质押  其他：

资金用途：

资金使用效益分析：